Jak plnit levně a kvalitně – termomechanická kondenzace

Plnění kořenového systému rozehřátou gutaperchou je považováno za „zlatý standard“ plnění v endodoncii. V pojetí Buchananem modifikované Schilderovy techniky je ale tato technika vázána na použití sofistikovaného a drahého přístroje (Beefill, Calamus, Elements obturator, Obtura…) S úspěchem lze ale používat techniku, která je přístrojově i nástrojově velmi nenáročná a tudíž levná – termomechanická kondenzace. S touto technikou lze dosáhnout velmi dobrých výsledků. Má ale svá úskalí, ke kterým patří nejednotný protokol a není zcela snadné prakticky tuto techniku zvládnout.

Termokondenzace není žádná novinka…

V roce 1967 popsal Schilder svůj koncept 3D obturace pomocí vertikální kondenzace(1), který je dodnes brán jako zlatý standard pro plnění kořenových kanálků. V průběhu času se objevovaly různé modifikace a techniky, které vycházely z konceptu 3D obturace. Jednou z těchto technik je i termomechanická kondenzace, která byla poprvé představena Johnem McSpaddenem v roce 1979 na kongresu Kalifornské endodontické společnosti. McSpadden přišel s myšlenkou zahřátí gutaperči v kořenovém kanálku pomocí mechanické frikce kompaktoru. Tento kompaktor má tvar obráceného H-filu, který při rotaci tlačí naměkčenou a zahřátou gutaperču apikálně a do stran.

Historicky lze rozeznat dvě základní popsané techniky:

Původní McSpaddenova technika (1979)

Velkým problémem původní McSpaddenovy techniky je, že je definovaná velmi vágně a že každý autor tyto instrukce aplikoval po svém. I přes to, že všichni se na McSpaddena odkazují, tak v konečném důsledku každý používal jiný pracovní postup(2).

McSpadden doporučil(3):

  • použití hlavního čepu dosazeného do apikálního sedla na plnou pracovní délku
  • rychlost otáček, které by měly být minimálně 8 000 ot./min
  • kompaktor by se měl dostat do vzdálenosti 3-4mm od ukončení apikální preparace

Taggerova hybridní technika 1984(4)

Cílem Taggerovy modifikace je pomocí laterální kondenzace vytvořit apikálně zkondenzovanou gutaperčovou zátku a tím zamezit možné extruzi materiálu. Další výhodou této techniky je větší množství masy gutaperči v koronální části kořenového systému a tím pádem snadnější vznik frikce mezi kompaktorem a gutaperčou.

Klíčové zásady pro kvalitní a předvídatelný výsledek

Pro úspěšné použití termokondenzační techniky je klíčové dodržet následující zásady:

  1. Přesné stanovení pracovní délky kořenového kanálku a preparace tzv. „apical control zone“. Apical control zone (ACZ) je oblast nacházející se v apikální třetině kořenového systému, kde je při preparaci kořenového kanálku vytvořena výraznější konicita. Tato oblast s vyšší konicitou (6–9 %) slouží jako rezistence při kondenzaci gutaperči a snižuje riziko extruze materiálu.
  2. Správný výběr hlavního gutaperčového čepu (Master cone). Hlavní gutaperčový čep musí plně odpovídat preparaci kořenového kanálku a musí mít adekvátní zpětný odpor (tzv. tug back)(2).
  3. Výběr kompaktoru – zvolíme takovou velikost kompaktoru, abychom byli schopni jej pasivně vložit 0,5–1 mm od konce pracovní délky(2). Aktivovaný rotující kompaktor by nemělo být možné zavést hlouběji než 3 mm od konce preparace(2).
  4. Doba použití – ideální doba použití nástroje se udává v rozmezí 5–8 sekund. Při prolongovaném použití, a zvláště při vyšší rychlosti rotace hrozí extruze materiálu, zvyšuje se riziko zalomení kompaktoru(6), zvětšuje se netěsnost v apikální oblasti(7) a nadměrné zvýšení teploty povrchu kořene(6,8,9).
  5. Rychlost rotace – je obtížné doporučit vhodnou rychlost rotace kompaktoru, jelikož schopnost naměkčení a toku gutaperči je dána jejím složením(5). Z dostupných údajů lze ale vyvodit, že při rotaci nižší než 8 000 ot./min nedochází k naměkčení gutaperči do „těstovité“ konzistence(6,7). Při rotaci nad 15 000 ot./min. může zase docházet k extruzi materiálu a hrozí zvýšené riziko zalomení nástroje(6).

Zajímají Vás i jiné postupy a materiály pro plnění kořenových kanálků ?

 Podívejte se, co je obsahem našeho školení Plnění v endodoncii
Dozvědět se více

Výhody termokompakce gutaperči

Nenáročnost na vybavení – kompaktor se upíná do redukčního násadce. Po jeho použití potřebujeme pouze plugger k závěrečné kondenzaci gutaperči.

Vyplnění iregularit kořenového systému – naměkčená gutaperča těstovité konzistence vytváří homogenizovanou masu gutaperči, kterou je možné nakondenzovat do všech iregularit kořenového systému(10,11).

Kvalita zaplnění – apikálně je plně srovnatelná s laterální kondenzací či vertikální kondenzací(7,10,12,13,14,15,16) a v některých studiích dokonce v koronální části kořenového systému vykazuje lepší výsledky než laterální kondenzace(4,14,15).

Časová nenáročnost – zaplnit kořenový kanálek termomechanickou kondenzací je časově méně náročné než laterální či vertikální kondenzací(17).

Nevýhody

Možnost extruze materiálu – extruze materiálu je problémem všech kondenzačních technik za tepla(18), u termomechanické kompakce hrozí především při použití vyšších otáček a delším časovém intervalu.

Zalomení nástroje – původní McSpaddenovy kompaktory měly tendenci k frakturám(10,15). Postupem času byly představeny různé modifikace, které z hlediska odolnosti vůči frakturám předčily originál(19).

Reziduální preparace stěny k.k. Při termomechanické kompakci více či méně dochází i k preparaci stěny kořenového kanálku a vzniku preparační drtě. Vzhledem k proběhlým studiím, které kvalitu zaplnění přirovnávají k laterální kondenzaci, se zdá, že tato kontaminace je bez klinického dopadu.

Limitovaná indikační šíře na kořenové kanálky s nekomplikovanou anatomií.U komplikovanější anatomie se vzhledem k větší pravděpodobnosti zalomení nástroje v apikální části(21) a pravděpodobné horší kvalitě zaplnění použití termomechanické kondenzace nedoporučuje. Nicméně na toto téma neexistuje žádná studie. Ve dvou studiích byly použity zakřivené kořenové kanálky až do 30°, ale nebyly hodnoceny komplikace a úroveň obturace v závislosti na zakřivení(10,14).

Produkce tepla. Zpočátku budila zvýšená teplota na povrchu kořene kontroverzi vzhledem k možnému poškození periodoncia a kosti a zvýšené postoperační citlivosti. Při delším a neuvážlivém použití termokompaktoru je riziko zvýšení teploty na povrchu kořene a následných patologických reakcí větší. Doporučuje se tedy použití rotujícího termokompaktoru v k.k. limitovat pouze na několik vteřin.

Rozlišná zatékavost gutaperči. Co se týče schopnosti naměkčení a následného toku gutaperči jednotlivých výrobců, existují mezi nimi velké rozdíly(5)

Obtížná standardizace protokolu, citlivá na zkušenosti ošetřujícího lékaře s touto technikou.

Systémy

Gutta Condensor (Dentsply Maillefer)

Gutta condesory jsou dostupné ve velikostech ISO 25 – ISO 60 a délkách 21 mm a 25 mm. Výrobcem doporučená hodnota otáček je 8 000 ot./min. Výrobce dále nedoporučuje aplikaci guttacondensoru hlouběji než 2 mm od apikálního sedla.

Revocondensor (Micromega)

Revocondensor je nikltitanový termokompaktor o velikosti ISO 25. V nabídce jsou nástroje o délce 25 mm a 29 mm. Výrobcem doporučená rychlost otáček je 10 000 – 15 000 ot./min. Dle výrobce je možno jej využít u jakékoliv velikosti apikální preparace. Dále není zmíněna bezpečná délka, kam lze termokompaktor zavést. Je také třeba podotknout, že tato doporučení odporují závěrům dostupných studií.

Microseal condensor (Sybron endo)

Jedná se o nikltitanové termokompaktory o velikosti ISO 25, 30, 35 a 60 a délkách 21 mm a 25 mm.
Pacmac condensor (fa Sybron endo)
Jedná se o nikltitanové termokompaktory o velikosti ISO 25, 45 a 60 a délkách 21 mm a 25 mm. Jako jediné termokompaktory mají 4 % kónicitu.

Gutta Condensor (fa Medin)

Gutta condensory jsou k dispozici od velikosti ISO 25 – ISO 60 a délce 25 mm. Výrobcem doporučená rychlost otáček je 8 000 ot./min.
Doporučení výrobců jsou velmi často neúplná a někdy plně odporují momentálně dostupným znalostem.

Termomechanická kondenzace je rychlá, levná a efektivní technika, použitelná především u kořenových kanálků s jednodušší anatomií. Je nutné ale zdůraznit, že tato technika je citlivá na dodržování zásad použití kompaktorů. Tyto zásady bohužel nenahrazují jednoznačný protokol, jehož definice doposud chybí. Vzhledem k tomu je nezbytné si vytvořit protokol vlastní.

Zdroje:

1 Schilder H. Filling root canals in three dimensions. Dent Clin North Am. 1967 Nov:723-44.

2 Kersten HW, Fransman R, Thoden van Velzen SK. Thermomechanical compaction of gutta-percha. I. A comparison of several compaction procedures. Int Endod J. 1986 May;19(3):125-33.

3 McSpadden JT. McSpadden compactor, endodontic filling instrument: self-study course for the thermatic condensation of gutta percha. L.D. Caulk Company; 1980.

4 Tagger M, Tamse A, Katz A, Korzen BH. Evaluation of the apical seal produced by a hybrid root canal filling method, combining lateral condensation and thermatic compaction. J Endod. 1984 Jul;10(7):299-303.

5 Tagger M, Gold A. Flow of various brands of guttapercha cones under in vitro thermomechanical compaction.J Endod. 1988;14:115–120.

6 Beatty RG, Vertucci FJ, Hojjatie B. Thermomechanical compaction of gutta-percha: effect of

speed and duration. Int Endod J. 1988;21:367-75.

7 Hopkins JH, Remeikis NA, Van Cura JE. McSpadden vs. Lateral condensation. The extent of apical microleakage. J Endod. 1986;12:198-201.

8 Hardie EM. Heat transmission to the outer surface of the tooth during the thermomechanical compaction technique of root canal obturation. Int. J. Endod. 1986;19:73-7.

9 Hardie EM. Further studies on heat generation during obturation techniques involving thermally softened gutapercha. Int. J. Endod. 1987;20:122-7.

10 Kerekes K, Rowe AHR. Thermomechanical compaction of gutapercha root filling. Int. Endod. J. 1982;15:27-35.

11 Fuss Z, Rickoff BD, Santos-Mazza L, Wilkarczu M, Leon SA. Comparative sealing quality of gutta-percha following the use of the McSpadden compactor and the engine plugger. J Endod. 1985;11:117-121.

12 Chaisrisookumporn S, Rabinowitz JI. Evaluation of ionic leakage of lateral compaction and McSpadden methods by audiography. J Endod. 1982; 8:493-6.

13 Harris GZ, Disckey DJ, Lemon RR, Luebke RG. Apical Seal: McSpadden vs. Lateral condensation. J Endod. 1982;8:273-6.

14 Kersten W, Frannsman R, Theoden van Velzen SK. Thermomechanical compaction of gutta-percha. II. A comparison with lateral condensation in curved root canals, Int Endod J. 1986;19:134-40.

15 O´Neill KJ, Pitts DL, Harrington GW. Evaluation of apical seal produced by the McSpadden compactor and by lateral condensation with a chloroform-softened primary cone. J Endod. 1973;9:190-7.

16 Benner MD, Peters DD, Grower M, Bernier WE. Evaluation of a new thermoplastic gutta-percha obturation technique using 45Ca. J Endod. 1981;7:500-8.

17 Wong M, Peters DD, Lorton L. Comparison of gutta-percha filling techniques compaction (mechanical), vertical (warm) and lateral condensation techniques, part I. J Endod.1981; 7:551-8.

18 George JW, Mihanowicz AE, Michanowitz JP. A method of canal preparation to control apical extrusion of low temperature thermoplastized gutta‑percha. J Endod. 1987;13:18-23.

19 Tagger M, Tamse A, Katz A. Efficiency of apical seal of engine plugger condensed root canal filling – leakage to dyes. Oral surgery, Oral Medicine, Oral Pathology. 1983;56:641-6.

20 Cohen BD. McSpadden compactor. Dental Practice. 1982;20:13-4.

21 Fors U, Jonasson E, Bergquist A, Berg J-O. Measurement of the root surface temperature during thermo-mechanical root canal filling in vitro. Int Endod J. 1985;18:199-202.

22 Saunders EM. In vivo findings associated with heat generation during thermomechanical compaction of gutta-percha. Part I. Temperature levels at the external surface of the root. Int Endod J. 1990;23:263-7.