Endodontické ošetření v jedné nebo více návštěvách?

Jednou z často diskutovaných otázek v odborné diskuzi stomatologů (třeba na Facebooku) je provedení kompletní endodontické léčby v jedné či více návštěvách. Indikací pro endodontické ošetření je celá řada. A rovněž diagnóz, které potřebu endodontického ošetření vyvolávají, je několik. Přesto používáme při endodontickém ošetření vždy stejný postup. Je to oprávněné, nebo je to nesmysl? Jsou přínosné dezinfekční vložky typu hydroxidu vápenatého?

Výsledkem tápání je zbytečné komplikování a prodlužování endodontické léčby. To vede ke zbytečným neúspěchům.

Proč je to vlastně tak důležité…

I když v každé kvalitní učebnici endodoncie najdeme současnou definici endodontického ošetření, zdá se, že tato definice v obrovském množství dalších informací jaksi zapadne. Endodontické ošetření je většinou definováno jako „zpřístupnění, vyčištění, dekontaminace a 3D zaplnění endodontického systému“. Málokdy je ovšem zdůrazněn trvalý kvalitní hermetický koronární uzávěr kořenové výplně. Málokde se dočteme o současném pohledu na adekvátní postendodontické ošetření. A při tom právě tyto aspekty mohou rozhodovat o prognóze endodonticky ošetřeného zubu.

Desinfekce a hermetické uzavření

Z biologického hlediska představuje endodont úžasně přitažlivý prostor pro bakteriální kolonie. Prostor, který poskytuje dokonalou ochranu a dostatek potravy. Prostor, který je nesmírně členitý, komplikovaný. Biofilm, který v tomto prostoru bakterie vytváří, je navíc velmi odolný proti působení dezinfekčních látek.

Mnoho studií potvrzuje, že pokud dokážeme v endodontickém systému aktivovat dostatečné množství dezinfekčního roztoku, který má i schopnost rozpouštět bílkoviny, docílíme velmi kvalitní dekontaminace a dezinfekce celého endodontického systému.

Z tohoto pohledu je tedy důležitá dostatečná preparace kořenového kanálku, který se tak stává „dálnicí“ pro naší dezinfekci, dále dostatečné množství dostatečně koncentrovaného adekvátního dezinfekčně – irigačního roztoku s „rozpouštěcím účinkem“ (v našem případě NaOCl) a také systém pro aktivaci dezinfekčního roztoku.

Pokud takto kvalitně dekontaminovaný endodontický prostor trojrozměrně zaplníme a hermeticky uzavřeme, musí být toto ošetření úspěšné. Proč si tedy i současná endodoncie občas vypomáhá s různými dezinfekčními vložkami? Je tato „medikace“ kořenového systému nezbytná? Zvyšuje úspěšnost ošetření?

Protokol endodontické léčby v závislosti na diagnóze

Indikací pro endodontické ošetření je celá řada. A rovněž diagnóz, které potřebu endodontického ošetření vyvolávají, je několik. Přesto používáme při endodontickém ošetření vždy stejný postup. Je to oprávněné, nebo je to nesmysl? Největší rozdíl určitě můžeme vnímat mezi diagnózou bez infikovaného kořenového systému a s infikovaným kořenovým systémem.

Dezinfekční vložka typu hydroxidu vápenatého nemá u diagnózy neinfikovaného kořenového systému žádný smysl. Její použití v této indikaci naopak většinou sníží úspěšnost ošetření. Není totiž co dezinfikovat. Jediný možný způsob, jak odstranit zbytky pulpální tkáně z neinfikovaného kořenového systému je dostatečně dlouhé působení dostatečného množství dostatečně koncentrovaného roztoku chlornanu sodného.

Pokud neinfikovaný, vypreparovaný a dekontaminovaný kořenový systém zaplníme hydroxidem vápenatým, ucpeme si akorát velké množství mikroskopických dutin (počínaje dentinovými tubuly, konče akcesorními kořenovými kanálky, spojkami a isthmy), kam se nám následně nedotlačí sealer naší kořenové výplně. A právě tato místa mohou být příčinou následného selhání léčby.

Rovněž udržet hermeticky uzavřený kořenový systém, vyplněný hydroxidem vápenatým, provizorní výplní je většinou nemožné. Diagnóza s neinfikovaným kořenovým systémem se nám pak rychle mění na diagnózu s infikovaným kořenovým systémem, což je stav horší. Z tohoto pohledu tedy není vícekrokové ošetření diagnózy typu ireverzibilní pulpitidy obhajitelné.

Úspěšnost dekontaminace infikovaného endodontického systému

Z předchozího bodu by mohlo vyplývat, že dezinfekční vložku z hydroxidu vápenatého je vhodné použít u diagnóz s infikovaným kořenovým kanálkem a v těchto případech tedy zvolit vícekrokové endodontické ošetření. K této úvaze vedou i výsledky několika studií, namátkou: One- versus two-visit endodontic treatment. Z pohledu účinnosti dezinfekce je tedy použití medikamentózní vložky typu hydroxidu vápenatého opodstatněné. Odpovídají ale této hypotéze i dlouhodobá sledování úspěšnosti jedno či vícekrokové endodontické léčby?

Reálná úspěšnost jedno a vícekrokové endodontické léčby při infikovaném kořenovém systému

V tomto ohledu existuje mnoho hodnotných prací (randomizované klinické, kontrolované studie, systematické souhrnné studie). Namátkou: Effectiveness of single- versus multiple-visit, Clinical and radiographic evaluation of one- and two-visit, Outcome of one-visit and two-visit endodontic treatment, Single versus multiple visits for endodontic treatment, Single versus multiple visits, Success rate of single- versus two-visit.

Výsledky těchto studií bez výjimky ukazují, že úspěšnost jedno či vícekrokového endodontického ošetření infikovaného endodontického systému je shodná. Některé z uvedených studií ukazují dokonce mírně vyšší úspěšnost jednokrokového ošetření.

Bohužel zatím neexistuje žádná studie, která by reálně srovnávala srovnatelné. Tedy například míru dlouhodobé úspěšnosti jedno či vícekrokového endodontického ošetření infikovaného kořenového systému za jednoznačných podmínek standardizovaného postupu endodontického ošetření či postendodontického ošetření.

Zajímá Vás tato problematika?

Více se o této problematice dozvíte na našem školení Základy úspěšné endodoncie v terénní praxi
Dozvědět se více

Jak se tedy rozhodovat?

Neinfikovaný kořenový systém

Endodontické ošetření stavů, kde nepředpokládáme infikovaný kořenový systém vždy řešit jednokrokovým postupem. Tedy kompletním endodontickým i postendodontickým ošetřením v jedné návštěvě.

Infikovaný kořenový systém

Endodontické ošetření stavů, kde předpokládáme infikovaný kořenový systém řešit prioritně rovněž kompletním ošetřením v jedné návštěvě. Podmínkou je jistota, že jsme dosáhli dostatečné dekontaminace kořenového systému. Tedy dostatečné preparace všech kořenových kanálků, dostatečně dlouhá a efektivní irigace a dezinfekce, atd.

Pouze v případech, kdy nemáme z časových důvodů dokončenou preparaci kořenových kanálků (a tedy ani dekontaminaci kořenového systému), můžeme aplikovat dezinfekční vložku z hydroxidu vápenatého. Nezbytná je pak ale hermeticky těsnící, tedy bondovaná adhezivní kompozitní provizorní výplň. Čas potřebný na endodontické ošetření si tím ale určitě nezkrátíme.

V další návštěvě je totiž nezbytné jednak odstranit hydroxid vápenatý (který se již částečně změnil v uhličitan vápenatý), dokončit preparaci kořenových kanálků a věnovat minimálně dalších 20 – 30 minut dekontaminaci a dezinfekci kořenového systému.

Z hlediska medicínské i ekonomické efektivity jednoznačně vítězí endodontické ošetření v jedné návštěvě. Je tedy na našich managerských schopnostech, jak pro toto ošetření získat v ordinačním programu potřebný čas.